Rahim (Endometrium) Kanseri

Rahim kanseri (Endometriyum kanseri, Endometrium cancer); rahimin iç duvarını oluşturan tabakadan gelişen kanser türüdür. Bu tabakaya endometriyum adı verildiği için de bu kanser türüne endometriyum kanseri (rahim kanseri)denir. Rahim kanseri (Endometriyum kanseri), kadın genital kanserleri arasında en sık görülen kanser türünü oluşturuyor. Rahim kanserlerinin yüzde 95’ten fazlası rahim kanseridir (endometrium kanseridir).  Çoğu endometriyal kanser olgusunda sebebin ne olduğu henüz bilinmiyor. Ancak çeşitli risk faktörlerinin bu hastalıkla ilişkili olduğu tespit edilmiş. Bu risk faktörüne sahip olmak, kadının o hastalığa kesin olarak yakalanacağı anlamına da gelmiyor.

Yumurtalıklar, normalde iki temel kadınlık hormonunun (östrojen ve progesteron) yapımını üstleniyorlar. Bu iki hormon arasındaki denge, düzenli adet kanamalarını oluşturuyor ve aynı zamanda endometriyumun sağlıklı kalmasını sağlıyor. Östrojen ve progesteron arasındaki bu dengenin östrojen lehine değişmesi, kadının endometriyum kanserine (rahim kanserine) yakalanma riskini arttırıyor. İlk adetin erken yaşta görülmesi, geç menopoz, şişmanlık gibi endometriyum kanserine (rahim kanserine) yakalanma riskini arttıran unsurlar temelde vücudun, dolayı ile endometriyumun uzun süre östrojene maruz kalmasına neden olur.

Belirtileri Nelerdir?

Beklenmeyen anormal vajinal kanama, lekelenme veya kanlı akıntı rahim kanserinin en sık belirtileridir. Eğer menopozda iseniz, kanama, lekelenme veya kanlı akıntınız oluşursa derhal doktora başvurun. Bu belirtiler rahim ağzı veya rahim kanseri belirtileri olabileceği gibi, hiperplazi denilen kanser öncüsü lezyonlarında habercisi olabilir. Durumunuz doktorunuz tarafından değerlendirilmelidir.

Alt karında ağrı ve/veya kitle ve kilo kaybı: Bu belirtiler genellikle hastalığın ileri evrelerinde oluşuyor. Ancak doktora başvurmada gecikme, hastalığın daha da ilerlemesine, dolayısıyla tedavinin başarı şansının azalmasına yol açabiliyor.

Risk Faktörleri Nelerdir?

Erken yaşta ilk adet: İlk adetin 12 yaşından önce görülmesi rahmin östrojene maruz kalma süresini arttırdığı için endometriyum kanseri (rahim kanseri)riskini yükseltiyor.

Geç menopoz: 50 yaşından sonra menopoza girmek de uzun sureli östrojen etkisi anlamına geleceğinden riski arttırıyor.

Yaşam boyunca adet kanamalarının görüldüğü toplam süre: Bu unsur yaşam boyunca maruz kalınan östrojen miktarını daha iyi ifade ettiğinden belki de adet kanamasının ilk başladığı yaş veya menopoz yaşından daha önemli. Örneğin bir kadının ilk adet yaşı erken olsa da erken menopoza girmiş ise toplam süre kısa olacağından düşük riskli sayılabiliyor.

Hiç gebe kalmamış veya doğum yapmamış olmak: Gebelikte hormonal denge progesteron lehine değişiyor. Bu yüzden hiç gebe kalmamış kadınlar birçok gebelik geçirmiş kadınlara göre daha fazla risk altındalar.

Obezite (aşırı şişmanlık): Östrojenin büyük kısmı yumurtalıklarda yapılıyor olmasına rağmen yağ dokusu bazı hormonları östrojene dönüştürebiliyor. Bu sebeple yağ dokusunun fazla olması, östrojen miktarını yükselterek rahim kanseri (endometriyum kanseri) olasılığını artırıyor.

Östrojen tedavisi:  Östrojen replasman tedavisi  menopozun etkilerini bertaraf etmek üzere kullanılıyor. Geçmişte progesteron olmadan yalnızca östrojenden yararlanılıyordu. Bu kullanımın rahim kanseri (endometriyum kanseri) gelişme riskini önemli oranda artırdığı gösterildi. Östrojen yanında progesterondan da yararlanıldığında ise aksine riskin azaldığı görüldü.

Hayvansal yağdan zengin beslenme: Bu beslenme tarzı ile rahim kanseri (endometriyum kanseri) de dahil olmak üzere bazı kanserlerin gelişme riski arasında ilişki saptanmış. Yağlı besinler aynı zamanda yüksek kalorili olduklarından şişmanlık yoluyla rahim kanseri (endometriyum kanseri) riskini artırabiliyor.

Diyabet (şeker hastalığı): Diyabete şişman insanlarda daha sık rastlanıyor. Diyabetli kişilerin rahim kanserine (endometriyum kanserine) daha sık rastlama nedeni de bu olabilir.

Yaş: Artan yaş ile birlikte risk de artıyor. Endometriyum kanserlerinin yüzde 95’i 40 yaş ve üzerindeki kadınlarda görülüyor.

Aile hikayesi: Endometriyum kanseri (rahim kanseri)bazen belli tipteki kalın bağırsak kanserleri ile genetik olarak ilişkili. Ailesinde birden fazla endometriyum veya kalın bağırsak kanseri tanısı almış kadınlar kalıtsal olarak riskli olabiliyor. Genetik testler sayesinde sizin veya ailenizdeki bireylerin risk oranı saptanabiliyor.

Meme veya yumurtalık kanseri: Bu kanserleri geçirmiş olan kadınlarda endometriyal kanser riski artıyor. Meme ve yumurtalik kanserleri için önemli olan bazı risk faktörleri endometriyum kanseri (rahim kanseri)için de gecerli.

Erken Tanı İçin Neler Yapmalıyım?

Rahim kanseri (Endometriyum kanseri) için yüksek riskli olan küçük bir grup kadın dışında, bu kanserin erken tanısında kullanılabilecek test mevcut değil.  Kadınlar PAP testinin de yapıldığı düzenli jinekolojik muayenelerini aksatmamalı. PAP testi ile bazı  jinekolojik kanserlerin tanısı erken evrede konabilse de, endometriyum kanserlerinin (rahim kanserlerinin)çoğunluğunda tani PAP testi ile konulamıyor.

Ultrasonografi eşliğinde yapılan kontrollerde rahim duvarının (endometriumun) kalın görülmesi, bu hastalığın habercisi olabilir. Ama unutulmaması gereken nokta, bu tip rahim duvarı kalınlaşmalarının büyük bir bölümünün sebebi polip veya basit hormonal etkiye bağlı iyi huylu durumlarda da olabileceği gibi, hiperplazi denilen kanser öncüsü lezyonların da belirteci olabileceğidir. Ultrasonografide rahim duvarı tabakasının düzensiz görünümü de bu kanserin ilk bulgularından olabilir.

Eğer belli bir tip kalın bağırsak kanseri (herediter nonpolipozis kolon kanseri) tanısı almış veya bu kanser için risk grubundaysanız, doktorunuza başvurun ve 35 yaşından başlayarak yıllık endometriyal biyopsi alınması ile erken tanı konusunda bilgi alın.

Tanı Nasıl Konuluyor?

Çoğu zaman, bu kanserin belirti ile bulgularına duyarlı olmak ve zaman geçirmeksizin doktora başvurmak, hastalığın erken evrede teşhis edilmesi için yeterli oluyor. Erken teşhis, kanserin başarı ile tedavi edilme şansını arttırıyor. Ancak bazı durumlarda belirtiler oluşmadan dahi hastalık geç evreye ulaşabiliyor.

Kanser şüphesi olduğunda şu yöntemlerden yararlanılıyor:

Doktor öncelikle hastanın belirtileri, risk faktörleri ve ailesinin tıbbi öyküsü konusunda sorular soruyor, ayrıca fizik ve jinekolojik muayene yapıyor. Endometriyal hiperplazi (dokuda kalınlaşma) veya endometriyum kanseri (rahim kanseri)tanısı koyabilmek için mikroskop altında incelemek üzere doku alınması gerekiyor. Bu doku endometriyal biyopsi veya dilatasyon ve kürtaj ile alınabiliyor.

Biyopside, rahim ağzından rahim boşluğuna doğru ilerletilen çok ince ve yumuşak plastik bir tüp yardımıyla  doku örneklemesi yapılıyor. Bu tüp kullanılarak negatif basınç yöntemi ile az miktarda endometriyum dokusu elde ediliyor. Negatif basınç uygulanan süre genellikle bir dakikayı aşmıyor. Hissedilen ağrı şiddetli adet sancısına benziyor. İşlemden bir saat önce bazı ilaçlar alınmasının ağrıya faydası olabiliyor.

Dilatasyon ve kürtaj: Eğer biyopsi ile yeterli doku alınamaz ise veya hastanın kanser olup olmadığı konusunda karara varılamıyor ise kürtaj yapılmalı. Bunu yapabilmek için rahim ağzı genişletiliyor ve küret yardımıyla rahmin içini döşeyen dokudan kazınarak örnek alınıyor. İşlem için genel anestezi veya hastanın uyumasına yardımcı  olacak  ilaç gerekebiliyor. Pek çok kadın işlemden sonraki dönemde rahatsızlık duymuyor.

Dokunun incelenmesi: Elde edilen doku mikroskop altında incelenerek, kanser hücresi içerip içermediğine bakılıyor. Eğer kanser bulunursa, hücreler dikkatle incelenerek, kanser derecelendiriliyor. Hücrelerin büyük çoğunluğu normal hücreye benziyorsa bu grade 1’ dir. Hücrelerin yarısından fazlası normal hücreye benzemiyorsa buna grade 3 deniyor. İkisi arasında kalan tümörler ise grade 2 olarak adlandırılıyor. Bu derecelendirme, düşük grade’li hastalarda hastalığın ileri evre olma veya nüksetme olasılığı daha az olduğu bilgisini verdiği için önemli. Doku progesteron reseptörleri (hücrede progesteronu bağlayan yapılar) varlığı yönünden de incelenebiliyor. Progesteron reseptörü içeren tümörler daha yavaş seyirli ve daha az yayılımcı özellik sergiliyor. Bu nedenle varlıkları hastanın geleceği için daha olumludur.

Diğer testler:

CA 125 kan testi: CA 125 birçok endometriyum ve yumurtalık kanseri tarafından kana salgılanan bir maddedir. CA 125’ in kanda çok yüksek düzeyde olması kanserin büyük olasılıkla rahim dışına da yayıldığına işaret ediyor.

Radyolojik testler: Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR), intravenoz pyelografi (IVP) ve akciğer grafisi gerekli olabiliyor. Bu testlerden herhangi biri yapıldığında da sonucun nasıl yorumlanacağını doktorunuza sormanız gerekiyor. Özellikle MR yöntemi, kanserli dokunun rahim duvarı içerisine ne kadar geçip geçmediğini anlamak için çok anlamlıdır. Kanserin rahim duvarı içerisine geçme derecesi, kanserin lenf düğümü denen oluşumlara yayılma riski ile doğrudan ilişkilidir. Bu sayede de yayılım açısından yüksek riskli hastalar belirlenmiş olur.

Nasıl Tedavi Ediliyor?

Test sonuçlarını incelendikten sonra, doktor hastasına bir veya daha fazla tedavi seçeneği sunuyor. Tedavi seçimi kanserin tipine ve evresine bağlı olarak değişiyor. Yaş, genel sağlık durumu, bireysel fikirler ve çocuk sahibi olma planları gibi faktörler de tedavi seçimini etkiliyor. Karar verilmeden önce, doktor  tedavinin tüm risk ve yan etkileri hastaya detaylı bir şekilde aktarıyor.

Endometriyum kanseri (Rahim Kanseri) için 4 temel tedavi şekli mevcut:

1. Cerrahi
2. Işın tedavisi (radyoterapi)
3. Hormonal tedavi ve kemoterapi
4. Bazen bu tedavi tiplerinden ikisi veya daha fazlası bir arada kullanılıyor.

Endometriyum kanseri (rahim kanseri) tedavisinde çeşitli ameliyatlar yapılabiliyor. Ameliyat çeşidi kanserin evresi, tipi ve “grade”ıne (derecesine) bağlı olarak seçiliyor. Ayrıca hastanın genel sağlık durumu ve yaşı da değerlendirmeye alınıyor. Bazı durumlarda ameliyatın şekli yapılmış olan testlerin sonucuna göre önceden belirlenebiliyor. Bazı durumlarda ise cerrah ameliyata olası seçeneklerle başlıyor. Bu seçeneklerden hangisi ile ameliyata devam edeceğine ise ameliyata başladıktan sonraki bulguları ile karar veriyor.

Histerektomi (rahmin tümüyle çıkarılması): Bu ameliyat ile rahim, rahim ağzı, yumurtalıklar ve tüplerle birlikte çıkarılıyor. Ameliyat karından yapılan kesiyle gerçekleştiriliyor. Ameliyat vajenden yapılabilse de bu yaklaşımla batın içi iyi değerlendirilemeyeceğinden bu yöntem uygun olmayabiliyor. Lenf düğümleri de karına yapılan kesi veya laparoskopi denen küçük teleskop benzeri bir alet yardımıyla çıkarılabiliyor.  Eğer ameliyat karından yapılırsa  hastanede kalış süresi 3-5 gün sürüyor, tam iyileşme ise 4-6 haftayı buluyor. Eğer ameliyat laparoskopi denilen yöntem ile yapılırsa yatış süresi 1-2 gün, iyileşme süresi 2 haftayı buluyor. Robotik cerrahi de bu amaçla kullanılabilmektedir ve aşağıda bu konuya daha çok yer verilmiştir.

Radikal histerektomi: Bu ameliyatta rahim, etrafındaki dokular ve vajenin üst kısmıyla birlikte çıkarılıyor. Tümör rahmin ağzına veya çevredeki dokulara yayılmış ise bu ameliyat yapılıyor. Hastanede kalış süresi ortalama 5-7 gün sürüyor.

Lenf düğümlerinin çıkarılması (lenf disseksiyonu, lenf adenektomi): Endometriyum kanserleri (Rahim kanserleri) genellikle lenf düğümleri denilen oluşumlar üzerinden vücuda yayılırlar.  Bu neden ile lenf düğümlerinin durumunun belirlenmesi, hastanın ve hastalığın tedavisinde önemli bir aşamadır. Hem kanserin yayıldığı lenfin çıkarılması tedavi açısından anlamlı iken, hem de hastanın poztitif lenf düğümü çıkması durumunda, ek diğer yöntemler ile tedavi almasına yönlendireceği için önemlidir.  Bu neden ile pelvik bölge ve para-aortik bölge denilen yerlerde bulunan ve ana damarların etrafındaki lenf düğümleri, kanser hücresi taşıyıp taşımadıklarını incelemek için çıkarılıyor. Lenf düğümlerinin yerleri ve pelvik-para-aortik bölgeler gösterilmiştir. Ameliyat genellikle diğer ameliyatlar için kullanılan aynı karın kesisinden gerçekleştiriliyor.

Laparoskopik lenf nodu çıkarılması: Bu yöntemle karından yapılan küçük kesilerden sokulan ince trokar denilen boru şeklindeki aletler ile batın ve alt batının içi inceleniyor. Borulardan sokulan ince aletler ile lenf düğümleri/nodları çıkarılıyor. Aynı zamanda rahim ve yumurtalık alınması işlemi de (laparoskopik histerektomi) güven ile gerçekleştiriliyor. Laparoskopik olarak lenf düğümlerinin lenf diseksiyonu ile çıkarılması, açık cerrahiye oranla kan kaybını azaltıyor, hastanede kalış süresini kısaltıyor ve ameliyat sonrası gelişmesi olası komplikasyonların görülme olasılığını azaltıyor. Bugün günümüzde, laparoskopik cerrahinin sonuçlarının açık cerrahi ile benzer olduğu bilinmektedir.  Her iki yönteminde hastaların sağ kalımı açısından farkı yoktur. Bu neden ile hastalarda tercih edilen yöntemde laparoskopik cerrahi olmalıdır. Bütün cerrahi yöntemlerde olduğu gibi, laparoskopik cerrahide de hekimin yöntem ile tecrübesi büyük önem taşımaktadır.

Robotik cerrahi: Son yıllarda kullanılmaya başlanmış olan bir diğer yöntem de, robotik cerrahidir. Laparoskopik cerrahiye benzer olarak, karın duvarına yapılan küçük kesiler üzerinden, modern teknoloji ürünü olan robotik kollar yerleştirilerek cerrahi yapılmalıdır. Laparoskopik cerrahiye oran ile kan kaybının daha az oluşu ve ameliyat sonrası ağrı probleminin daha az oluşu en büyük avantajıdır. Ayrıca, robotik cerrahide, laparoskopik cerrahiye oran ile açık cerrahiye dönüş oranı daha düşüktür. Ancak robotik cerrahi laparoskopik cerrahiye göre maliyet açısından çok daha pahalı bir yöntemdir. 2010 yılında Amerika’da yapılan bir araştırmada, endometriyum kanserli (rahim kanserli) hastaların %40’ı açık cerrahi ile tedavi edilirken, %60’ı laparoskopik veya robotik yöntemden biri ile tedavi edilmektedir ve bu oranın son yıllarda ağırlıklı olarak endoskopik cerrahi yöntemlere doğru artış gösterdiği dikkati çekmektedir

Radyoterapi (Işın tedavisi):Radyasyon tedavisi yüksek enerjili ışınlarla kanser hücrelerini öldürme veya küçültme metodudur. Radyasyon vücudun dışından (eksternal radyasyon) veya tümörün yakınına yerleştirilen radyoaktif maddelerden (brakiterapi ile) uygulanabiliyor. Bazı durumlarda her iki metottan birlikte yararlanılıyor. Sadece vajenin üst üçte bir kısmını tedavi etmek gerektiği durumlarda vajen yoluyla o bölgeye radyoaktif madde yerleştirirliyor. Bu yöntemle rektum (bağırsağın alt kısmı) ve mesane gibi komşu organlara zarar risk faktörleri azdır.  Eksternal radyasyon tedavisi için genellikle haftada 5 gün olmak üzere 4 veya 5 haftalık süre gerekiyor. Radyoterapi esnasında halsizlik, ciltte değişiklikler (kızarıklık, diğer renk değişiklikleri), ishal, idrar yapmada zorluk, vajinada cinsel ilişki sırasında ağrıya sebep olabilecek daralma, menopoz, pelvis kemiklerinde zayıflama gibi yan etkiler olabiliyor.

Kemoterapi: Kemoterapi kanser hücrelerini yok etmek amacıyla kullanılıyor. Genellikle ilaçlar damar yoluyla veya ağızdan uygulanıyor. Kan dolaşımına karışan ilaçlar vücudun değişik dokularına yayılıyor. Kemoterapi yayılmış olan kanserin tedavisinde yararlı olan bir yöntem.

Hormonal tedavi: Progesteron gibi ilaçlar kanser hücrelerinin büyümesini yavaşlatmak için kullanılıyor. Bu ilaçlar genellikle ağızdan alınıyor. Birçok kadında tedavi gereği cerrahi olarak her iki yumurtalık çıkarılıyor veya radyasyon tedavisi sonucunda yumurtalıklar çalışmaz duruma geliyor. Bunun sonucunda da vücuttaki östrojen miktarı azalıyor ve kanser hücrelerinin büyümesi duruyor.

Nüks Durumunda Yapılacaklar

Nüks ettiğinde uygulanacak tedavi nüks etme yerine ve büyüklüğüne bağlı olarak değişiyor. Eğer kanser sadece alt batında nüks etmiş ise, radyasyon tedavisi başarılı olabiliyor. Nüks daha yaygınsa genellikle hormonal tedavi veya kemoterapi uygulanıyor. Yeni tedavi şekilleri için düzenlenen klinik çalışmalara katılmak da bir diğer seçeneği oluşturuyor.

Hastanın cerrahi tedavi olmasına engel tıbbi bir durum varsa, hormonal tedavi ile beraber veya yalnız başına radyasyon tedavisi uygulanabiliyor. Bu hastaların tedavideki başarı şansı cerrahi olan hastalar kadar iyi değil.

Rahim Kanseri Tedavisinde Özel Durumlar 

• Rahimdeki kanser tipi seröz veya seröz-papiller veya berrak hücreli (clear cell) rahim kanseri saptandığında, tümörün rahim içerisinde yaygınlık derecesine bakılmaksızın, lenf düğümlerinin tamamını almak gerekir. Aynı zamanda karın içini kaplayan omentum denilen zarda alınmalıdır. Ayrıca bu tip kanserlerin tekrarlama şekli yumurtalık kanserine benzediği için, tıpkı yumurtalık kanseri gibi tedavi edilmeleri gerekir. Yani bu hastaların ameliyat sonrasında, diğer rahim kanserlerinden farklı olarak, kemoterapi almaları gerekir.
• Eğer para-aortik bölgedeki lenf düğümlerinde tutulum var ise, hastanın tümör tipi seröz veya berrak hücreli olmasa bile, ışın tedavisine ek olarak, kemoterapi uygulanmalıdır.
• Son yıllarda, rahim kanserlerinde hastaların tüm lenf düğümlerini almak yerine sentinel lenf düğümü denilen bekçi lenf düğümünü veya ilk lenf düğümünü alarak, bunu inceleme yöntemi geliştirilmiş olup, hem cerrahi süresini kısaltmakta hem de hastaların güven ile tedavisi sağlanmaktadır. Ancak bu yöntemi uygulamak için rahim ağzına özel bir boya enjekte etmek gerekir ve bu boyanın görünür olması da ancak ameliyat esnasında kullanılan yüksek teknolojik bir alet ile mümkündür. Bu yöntem ile geleceğe yönelik iyi sonuçlar bildirilmiş olmak ile beraber, bu konuda halen süren çalışmalar vardır.

Rahim Kanserlerinin Evrelemesi

Evre I: Tümör rahim içerisinde sınırlı

Evre IA: Tümör rahim duvarının yarısından azına yayılmış

Evre IB: Tümör rahim duvarının yarısından fazlasına yayılmış

Evre II:    Tümör rahim boynuna yayılmış ama bunun dışına çıkmamış

Evre III: Lokal veya bölgesel tümör yayılımı mevcut

Evre IIIA: Tümör rahim serozasına veya yumurtalık veya tüplere yayılmış.

Evre IIIB: Tümör vajene veya uterus yan bağına (parametrium) yayılmış

Evre IIIC: Pelvik veya para-aoritk lenf düğümlerine yayılmış.

IIIC1: pelvik lenf düğümlerine yayılım

IIIC2: para-aortik lenf düğümlerine yayılım

Evre IV: Tümör idrar kesesine veya rektuma yayılmış veya uzak metastaz yapmış

Evre IVA: Tümör idrar kesesi veya rektuma yayılmış

Evre IVB: Karın içi tümör yayılımı veya kasık lenf düğümlerine (inguinal olarak adlandırılan) yayılım veya uzak metastaz (akciğer veya karaciğer gibi)

Doç.Dr.Mustafa ULUBAY
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Kadın Hastalıkları için Ankara’da Doç. Dr. Mustafa ULUBAY ile iletişime geçebilirsiniz