Laparoskopik/Robotik İdrar Kaçırma Ameliyatı

İdrar Kaçırma (Üriner İnkontinans) Nedir?

Böbreklerden gelen idrarın biriktiği bölüm olan mesane, idrar yolları ve böbreklerle birlikte boşaltım sisteminin önemli bir parçasıdır. Mesanenin kontrolü ise omurilik içerisinden geçen sinir sistemince sağlanır. Sağlıklı bireyler, mesane içinde biriken idrarlarını boşaltmak için uygun koşullar sağlanıncaya kadar bekleyebilir. İdrarın bu şekilde tutulması kontinans olarak adlandırılır. Bu durumun tam tersi olarak, bireyler bazı nedenlerle idrar tutma yeteneklerini kaybedebilir. Tıpta üriner inkontinans olarak da bilinen idrar kaçırma; mesanede idrarın  tutulamaması ve istem dışı kaçırılmasıdır.

İdrar kaçırma, bireylerin hayatını tehlikeye sokacak bir rahatsızlık değildir; fakat bu rahatsızlığı yaşayan bireyler ruhsal ve sosyal olarak kötü yönde etkilenebilir. Aynı zamanda hijyen, gün içinde gerçekleştirilen rutin aktiviteler ve cinsel hayatla ilgili de problemler yaşanabilir.

İdrar Kaçırma Nedenleri Nelerdir?

Her yaştan bireyde görülebilen idrar kaçırma rahatsızlığı pek çok farklı nedene dayanmaktadır:

• İdrar yolu enfeksiyonları
• Hormonlarda görülen eksiklik ya da değişimler
• Pelvik kasların zayıf olması
• İleri yaş
• Kadınlarda vajinal enfeksiyonlar
• Zorlu doğumlar
• Mesane iltihapları
• Aşırı kilo (obezite)
• Şeker hastalığı (diyabet)
• Kabızlık
• Genetik faktörler
• Menopoz
• Prostat büyümesi
• Sistit
• Böbrek taşları
• Sakinleştirici ve idrar söktürücü ilaçlar ya da tansiyon ilaçlarının kullanımı

Bu nedenler arasında öne çıkan risk faktörü ileri yaştır. Bireylerin pelvik kasları yaşa bağlı olarak zayıflar. Bu nedenle ileri yaştaki bireylerde idrar kaçırma daha sık görülür. Özellikle 55 yaş ve üzerindeki bireylerde sıkışma tipi idrar kaçırma yaygındır. Aynı zamanda 35 yaşından sonra stres tipi idrar kaçırmanın da görülme sıklığı artar.

Önemli risk faktörlerinden biri de aşırı kilo, yani obezitedir. Özellikle vücut kitle endeksinin 30 üzerinde olması durumunda pelvik kaslar zarar görür, bu da idrar kaçırmaya neden olabilir. Çoğu aşırı kilolu birey, obezite tedavisinin ardından idrar kaçırma sorunundan da kurtulabilir.

Kadınlarda hamilelik ve doğum da idrar kaçırmanın öncelikli nedenleri arasındadır. İdrar tutmayı mümkün kılan sinirler ve kasların doğum sırasında zarar görmesi idrar kaçırmaya neden olabilir. Bununla birlikte hamilelikte fazla kilo alınmış olması, doğumun zorlu geçip geçmediği ve bebeğin doğum kilosu gibi değişkenler de risk faktörleri arasında sayılır.

İdrar Kaçırma Tipleri

İdrar kaçırmanın yaş aralıklarına, cinsiyete ve çeşitli nedenlere bağlı olarak farklı tipleri bulunur:

Sıkışma Tipi İdrar Kaçırma (Urge İnkontinans)

Bu tip idrar kaçırmada sıkışma hali söz konusudur. Şiddetli ve istemsiz kaçırma olarak da adlandırılan sıkışma tipinde mesane normalden çok daha aktiftir. Bu tip idrar kaçırmada, mesanede aniden bastıran ve kişilerin karşı koyamadığı ya da kontrol edemediği kasılmalar ortaya çıkar. Bu durumda kişiler idrar kaçırmak istemese ve idrarı kontrol altına almaya çalışsa da kaçırma görülür.

Yaşa ve cinsiyete bağlı olmaksızın her bireyde görülebilen sıkışma tipi idrar kaçırmanın en önemli nedenlerinden biri soğuk havadır. Tetikleyici olan soğuk hava, mesanenin aniden kasılmasına yol açar. Aynı zamanda bazı vakalarda su sesi de tetikleyici olabilir.

Kasılmalara bağlı olarak gelişen ani idrar yapma isteği aşırı aktif mesane olarak da bilinir.

Stres Tipi İdrar Kaçırma (Stres İnkontinans)

Özellikle vajinal doğum yapmış genç erişkin kadınlarda daha yaygın olarak görülen stres tipi idrar kaçırma, genel olarak gülme, öksürme ve hapşırma gibi eylemlerden sonra görülür. Bununla birlikte koşma, atlama ve zıplama gibi fiziksel faliyetler ve ağır yük kaldırma gibi eylemlerden sonra da meydana gelebilir. Bu durumlarda mesanede artan basıncı pelvik taban kasları kontrol edemez ve kişilerde idrar kaçırma problemi yaşanır.

Karma Tip

Karma tip, stres tipi ve sıkışma tipi idrar kaçırmanın birlikte görüldüğü tiptir. Bu anlamda hem sıkışmaya bağlı olarak hem de gülme, koşma gibi eylemlerin ardından kişilerde idrar kaçırma görülebilir.

Bu üç ana tipin yanı sıra, kişilerde diğer farklı nedenlerden kaynaklanan idrar kaçırma durumları da gözlemlenmiştir. Örneğin, fonksiyonel idrar kaçırmada farklı hastalıklar bu duruma sebep olur. Sinir sistemi ya da eklemleri etkileyen hastalıklarda ve felç gibi durumlarda kişiler idrar yapma isteğini zamanında gideremez. Bu anlamda idrar kaçırmanın ardında yatan problem zihinsel ya da fiziksel olabilir.

Kalıcı hastalıkların yanı sıra ilaç kullanımına ya da enfeksiyon hastalıklarına bağlı olarak da idrar kaçırma görülebilir. Yalnızca belli dönemlerde görülen bu tip, geçici idrar kaçırma olarak adlandırılır.

Bazı kişiler ise mesanenin tam dolu olduğunu anlayamayabilir. Taşma tipi olarak da adlandırılan bu durumda, mesane çok fazla gerildiği için düşük miktarda, damlama ya da sızıntı şeklinde idrar kaçması gözlemlenir. Bu durum aslında idrar kaçırma değil idrar yapamama halidir.  Özellikle ileri yaş nörojen mesaneli veya prostat hastalarında görülür.  Bazı bireylerde ise yalnızca gece uyuma esnasında idrar kaçırma görülür. Bu tip idrar kaçırma da noktürnel enürezis olarak adlandırılır. Ve genellikle çocuklarda görülür.

Kadınlarda İdrar Kaçırma Neden Olur?

Kadınlarda üretra erkeklere göre daha kısa olduğu için idrar kaçırma daha yaygın olarak görülür. Üretra bazı durumlarda hasar görebilir. Bu durumların başında hamilelik ve doğum gelir. Özellikle zorlu doğumlar, bebeklerin fazla kilolu doğması ve birden fazla doğum yapmak tetikleyicidir. Aynı zamanda menopoz döneminde de üretra işlevini tam olarak yerine getiremeyebilir. Kadınlarda görülen idrar kaçırmanın diğer nedenleri arasında kabızlık, genetik faktörler, ileri yaş, sedanter yaşam tarzı ve aşırı kilo sayılabilir. Özellikle anne ya da kız kardeş gibi 1. dereceden kadın akrabalarda idrar kaçırma sorunu olan kadınlarda rahatsızlığın görülme olasılığı üç kat daha fazladır.

Her dört kadından birinde görülen idrar kaçırma bazı durumlarda çeşitli hastalıklara bağlı olarak gelişir. Bu durumda rahatsızlığın ardından yatan neden tedavi edildiğinde idrar kaçırma da ortadan kalkacaktır. Bazı vakalarda ise idrar kaçırma kalıcıdır. Bu durum ise ciddiye alınmalı ve uygun tedavi uygulanmalıdır.

Stres tipi idrar kaçırma her iki vakadan birinde görülmektedir. Sıkışma tipi idrar kaçırmanın görülme sıklığı ise her 100 vakada 22’dir. Karma tip ise her 100 vakanın 30’unda ortaya çıkar.

İdrar Kaçırma Hangi Problemlere Yol Açar?

İdrar kaçırma, bireyleri psikolojik ve sosyal açıdan etkileyebileceği gibi fiziksel olarak da bazı rahatsızlıklar ve hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabilir. Hem günlük hayatta ve sosyal ortamda hem de profesyonel iş yaşamında idrar kaçırmaya bağlı olarak bireyler zor durumda kalabilmektedir. Kişileri ruhsal olarak etkileyen bu durum hayat kalitesinin düşmesine de neden olur.

Genital bölgenin sürekli ıslak kalması da fiziksel rahatsızlıklara neden olabilir. Islaklık nedeniyle bu bölgede tahriş, kızarıklık, ödem ve ciltte dökülmeler oluşabilir. Bununla birlikte bölgede oluşan bakteriler idrar yolu enfeksiyonlarına neden olabilir.

Nasıl Teşhis Edilir?

İdrar kaçırmanın teşhisinde öncelikle hastaların tıbbi geçmişi ve idrar kaçırma öyküsü dinlenir. Bu sırada idrar kaçırmanın başlangıcı ve sıklığı hakkında bilgi alınır. Fiziki muayenede hekimler idrar kaçırmanın nedeni olabilecek fiziki ya da sinirsel bir hastalığın olup olmadığını kontrol eder.

Fiziki muayenenin ardından kesin tanı için hastalara bazı testler yapılır. İdrar tahlili, mesane günlüğü, pelvik ultrason, EMG testi, sistometri gibi farklı yöntemler sayesinde idrar kaçırma teşhisi konur. Bu yöntemlerle kesin teşhisin konamadığı durumlarda ise üroflovmetri testi, sistoskopi, invaziv ürodinamik testlerden yararlanılır.

İnvaziv ürodinamik testler hem cerrahi operasyona gerek duyulduğu hem de diğer yöntemlerle tanı konulamadığı durumlarda tercih edilir. Mesane ve karın içi basıncın ölçülmesine dayanan testler de kateter yardımıyla yapılır.

İdrar Kaçırma Tedavisi

İdrar kaçırma tedavisinde öncelikle cerrahi olmayan yöntemlere başvurulsa da bu yöntemlerin işe yaramadığı durumlarda cerrahi tekniklerden de yararlanılabilir. Bunun için idrar kaçırma tipinin belirlenmesi gereklidir. Bu anlamda, rahatsızlık için her hastaya uygulanan tek bir tedavi yönteminden söz etmek mümkün değildir.

Cerrahi Olmayan Yöntemler

İlaç kullanımı, bireylerin yaşam tarzlarında yapacakları değişiklikler ve egzersiz rutinleri idrar kaçırmanın cerrahi olmayan yöntemleri arasındadır. Bu tedavi yöntemleri, genel olarak sıkışma tipi idrar kaçırmadan muzdarip hastalar için uygundur.

İlaç tedavisi uygulanmadan önce hastalara yaşam tarzı değişiklikleri ve egzersizler önerilir. Örneğin gün içinde fazla miktarda sıvı tüketen hastalar bu durumu değiştirdiklerinde idrar kaçırma probleminden kurtulabilir. Bununla birlikte günlük sıvı tüketim miktarının doktor önerisiyle belirlenmesi gerekmektedir. İdrar kaçırmadan sakınmak isteyen ve sıvı tüketimini fazla kısıtlayan bireylerde enfeksiyon, taş oluşumu ya da kabızlık gibi problemler de ortaya çıkabilir.

Başta aşırı kilolu bireylerde olmak üzere, egzersiz uygulamaları da idrar kaçırmayı ya tamamen ortadan kaldırabilir ya da hafifletebilir. Kilolu bireylerin egzersizlerle vücut kitle indekslerini düşürmesi faydalı olacaktır. Diğer egzersiz uygulamaları ile de pelvik kasların güçlendirilmesi ve dolayısıyla idrar kontrolünün sağlanmasını amaçlanır. Hem kasları güçlendirmek hem de genital sarkmanın önüne geçmek amacıyla kadınlara Kegel egzersizleri de önerilmektedir.

Bu yöntemlerin işe yaramaması durumunda ya da idrar kaçırmanın ardında yatan bir hastalık varsa, başta sıkışma tipi olmak üzere her tip için ilaçlı tedavi uygulanabilir. Sıkışma tipinde genel olarak kasılmaları engellemek amacıyla uygulanan farmakolojik tedavi mesane kapasitesini artırmak amacıyla da tercih edilir.

Cerrahi Müdahale Hangi Tip İdrar Kaçırma Sorunu İçin Yapılabilir?

İdrar kaçırmanın tedavisi, altta yatan etkenlere bağlı olarak değişir. Ayrıca hangi tip cerrahi yöntem uygulanacağı da hastanın yaşı gibi diğer faktörlere bağlıdır. Ani idrar kaçırmalarda ilaç tedavileri de faydalı olabilirken öksürme, hapşırma ile idrar kaçıran, muayenede vajina duvarlarında sarkma tespit edilen kadınlarda, cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. İdrar kaçırmanın cerrahi tedavisinde eğer rahim de sarkmış ise vajinal yoldan rahimi almak gerekebilir ya da leğen kemiğine asılarak rahim, genç bir kadında korunabilir. Sarkma ameliyatlarını laparoskopik/robotik olarak yapmak mümkündür. TVT veya TOT gibi yöntemler, genç hastalarda uygulanabilen cerrahi operasyonlardır. Fakat bu işlemler öncesi detaylı ve tam bir değerlendirme yapılması işlemin başarılı olması için çok önemlidir.

TVT ve TOT Ameliyatı Nedir?

İdrar kaçırmanın cerrahi tedavi yöntemlerinden ikisi TVT (transvaginal tape uygulaması) ve TOT (transobturator tape uygulaması) ameliyatlarıdır. Bu operasyonlar genellikle hastanede yatış gerektirmez. TVT ve TOT ameliyatlarında, anestezi altındaki hastaya vajinal yoldan müdahale edilerek mesane boynu kaldırılır ve genital bölgedeki kemiğe asılır ya da vajina içerisine sabitlenir.

TVT ve TOT Ameliyatı Sırasında Ne Olur?

TVT ve TOT ameliyatları orta-üretral askı cerrahisi tiplerindendir. Bu ameliyatlarda özel bir maddeden yapılan şerit şeklindeki bir ağ (mesh) idrar yolunun altında yerleştirilir ve bir askı gibi burayı destekler.

TVT ve TOT operasyonları sırasında, cerrah alt karın bölgesinde ve vajinada çok küçük kesikler (insizyonlar) açar. Vajinada açılan bu delikler, sadece bir iğnenin geçeceği büyüklüktedir. Şerit şeklindeki özel bant mesanenin etrafından geçirilir, üretra ve mesane kaldırılır. Cerrah, ameliyat sırasında doğru miktarda destek sağlamak için bu bandın gerginliğini ayarlar. Ameliyattan sonra bu bant çıkartılmaz, artık vücudun bir parçası haline gelir. Vücudun dışından kesinlikle gözükmez ya da sarkmaz. Açılan insizyonlar özel dikişlerle dikilir ve operasyondan sonraki günlerde kendiliğinden düşer.

TVT ve TOT arasındaki ana fark, cerrahın bant olarak kullanılacak özel sentetik maddeyi asmak için idrar yoluna ulaşma şeklidir. Ayrıca uygulanacak prosedüre bağlı olarak kullanılan bandın malzemesinde küçük farklar olabilir. TVT ve TOT ameliyatları arasında hasta karar verme bilgisine sahip değildir. Bu cerrahın inceleme sonrasında belirleyeceği bir konudur. İki operasyon da benzer sürede sonuçlanır, başarı oranları yakındır.

TVT ve TOT Ameliyatlarından Önce Yapılması Gerekenler

• Kullanılan ilaçların listelenmesi: Hasta kullandığı bütün ilaçların listesini çıkarmalıdır. Bu listeye reçetesiz satın alınan ilaçlar, vitamin ve gıda takviyeleri veya bitkisel tedaviler de eklenmelidir.
• Kullanılan ilaçlar söylenen şekilde alınmalı ya da bırakılmalı: Ameliyattan önceki günlerde aspirin, ibuprofen, varfarin ve kanın pıhtılaşmasını zorlaştıran diğer ilaçları bırakmak gerekebilir. Bunların yerine farklı ilaçlar uygulanabilir.
• Eve ulaşım ve evde bakımın sağlanması: Hasta her ne kadar aynı gün içerisinde taburcu olsa da, operasyondan sonraki 24 saat için evde yardıma ihtiyaç duyabilir. Bu nedenle hastanın bakımıyla ilgilenecek kişiyi önceden belirlemesinde fayda vardır.
• Yeme ve içme kısıtlanması: Hastadan ameliyattan önce 12 saat boyunca bir şey yememesi veya içmemesi istenir. Hasta, küçük bir yudum su ile birlikte alması gereken ve izin verilen ilaçları kullanabilir.
• Açık iletişim sağlanması: Hasta, olası komplikasyonları ve riskleri hekimiyle konuşmalıdır. Ayrıca doktorun ya da hemşirenin belirttiği saatte hastaneye varmalıdır.

TVT ve TOT Ameliyatları Sonrasında Yaşananlar

Hasta, operasyon sonrası genel anesteziden sonra kendisine gelmesi için özel bir odaya alınır. Hemşireler hastadan öksürmesini ve ciğerlerini temizlemenize yardımcı olmak için derin nefes almasını ister. Mesanede bir kateter olabilir. Kateter, hasta kendi başına mesanesini boşaltabileceği zamana kadar kalabilir. Kanamayı durdurmak için ameliyattan sonra vajinada gazlı bez olabilir. Tampon, kanamanın durumuna göre en erken ameliyattan birkaç saat sonra veya bir gece kalmak gerekirse ertesi sabah çıkarılır. Eve gittikten sonra, hastanın kendine nasıl bakacağıyla ilgili talimatları izlemesi gerekir. Takip randevuları aksatılmamalıdır.

İdrar Kaçırma Probleminin Robotik/Laparoskopik Cerrahi ile Çözümü

Günümüzde tıp alanında robotik cerrahinin giderek yaygınlaşması nedeniyle idrar kaçırma operasyonları da kapalı cerrahi ile oldukça başarılı bir şekilde gerçekleştirilmektedir. İdrar kaçırması ile birlikte pelvik organ sarkması meydana gelmiş olan hastalarda kapalı cerrahi ile gerçekleştirilen müdahale ile idrar kesesinde veya rahimde meydana gelmiş olan sarkmalar da ortadan kaldırılabilmektedir.

Robotik/Laparoskopik cerrahi ile yapılan işlemler 1 cm den küçük kesilerden yapıldığı için hastalar sadece bir gün hastane kalmaktadır. Operasyon sonrasında daha az ağrı görülmektedir. Operasyon sonrasında hastaların kısa bir sürede yaşamlarına kaldıkları yerden devam etmesi mümkün olmaktadır.

Robotik cerrahi ile yapılan işlemlerde sonuçlar oldukça yüz güldürücü olmaktadır. Ameliyat sonrasında tekrar idrar kaçırmanın meydana gelme olasılığı %10 civarlarındadır.

Doç.Dr.Mustafa ULUBAY
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Kadın Hastalıkları için Ankara’da Doç. Dr. Mustafa ULUBAY ile iletişime geçebilirsiniz.