Laparoskopik/Robotik Çikolata Kisti (Endometriozis) Ameliyatı

Endometriozis hastalığının 3 ana tipi vardır. Bunlar;

• Periton (karın zarı) endometriozisi
• Ovarian endometriozis (endometrioma) (çikolata kisti)
• Derin infiltratif endometriozis

Çikolata kisti olarak bilinen hastalık, endometriozis hastalığının overlerde (yumurtalarda) yaptığı kistik bir oluşumdur. Çikolata kisti denilmesinin nedeni, kist içeriğinin renginin çikolata renginde olmasındandır. Kist içeriğinin bu rengi almasındaki en büyük etken, kist içerisinde kanama sonrası biriken hemoglobin proteinin parçalanması sonrası, içeriğinde bulunan Fe (demir) elementinin ortaya çıkmasıdır.

Endometriozis Hastalığı Nasıl Oluşur?

Endometrioma (çikolata kisti) oluşumunu anlamak için öncelikle endometriozis hastalığı nasıl oluşuyor bunu bilmek lazım. Çünkü çikolata kisti hastalığı aslında endometriozis hastalığının bir çeşididir.

Endometriozis hastalığı adet gören kadınların hastalığıdır. Nadiren adet başlamadan ortaya çıkabilmektedir. Adetlerin kesildiği menopoz döneminde yeni endometriozis lezyonlarının çıkmasını beklememekteyiz. Sadece daha önceden oluşmuş olan endometriozis lezyonlarını menopoz sonrasında görebiliriz. Bunun istisnası menopoz döneminde hormon replasman tedavisi gören kadınlar veya vücutta bir tümör nedeniyle estrojen hormonunun normalden fazla salgılandığı durumlar olabilir.

Hepimizin bildiği gibi üreme çağındaki kadınlar yaklaşık 21 ile 35 günde bir adet (regl) olurlar. Adet oldukları dönemde ortalama 3 ile 5 gün süren, rahmin en iç tabakasının (endometrium) atıldığı kanama dönemleri olur. Yani adet kanında sadece kan bulunmamakta, rahmin en iç tabakası olan endometrium tabakası da bulunmaktadır. Endometrium tabakası hormona duyarlı bir tabakadır. Her ay döllenme olma ihtimali olduğundan, rahmin en iç tabakası kendisini eğer döllenme olursa diye en iyi şekilde hazırlamaya çalışır. Yumurta çatladığı dönemde ve birkaç gün sonrasında embryo oluşursa yerleşebilsin diye ideal ortamı hazırlar. Ancak gebelik olmadığı zaman, bir sonraki yumurta çatlaması ve döllenme ihtimali olan ay için hazırlanmak üzere adet kanı ile beraber vajene dökülür.

Tüm kadınlarda retrograd menstruasyon dediğimiz, yani adet kanının bir kısmının karın içine döküldüğü durum gerçekleşir. Bu olay rahim içinden tüpler vasıtasıyla karına doğru olmaktadır. Yukarıda anlattığımız üzere bu adet kanında sadece kan yok, aynı zamanda rahmin en iç zarı yani endometrium dokusu ve hücreleri bulunmaktadır. Kadınların yaklaşık %90’ında bu dokular herhangi bir soruna yol açmadan temizlenir. Ancak yaklaşık %10’unda nedeni halen tam olarak bilinmemekle beraber, bu endometrium hücreleri temizlenemez. Bu hücreler karın içinde kalır ve özellikle karnın iç yüzeyini saran periton dediğimiz dokuya yapışıp, orada büyümeye meyilli hale gelirler. Bu hücreleri temizleyemeyen kadınlarda, her adet (regl) döneminde hormonların da etkisiyle özellikle kadınlık hormonu olan östrojen hormonunun etkisiyle karın içinde steril inflamasyon dediğimiz ciddi adet ve karın ağrılarına neden olabilecek endometriozis hastalığı başlar.

Bu kadınlar her adet döneminde yıllarca bu lezyonlarının alevlenmesinden dolayı ciddi ağrı çekerler. Bu ağrılar adet ağrıları, ilişki sırasında ağrı, idrar yaparken veya büyük abdest yaparken ağrı ve kasık ağrısı olabilir. Bazı durumlarda ciddi sinir tutulumlarına bağlı olarak, özellikle siyatik sinir endometriozisinde olduğu gibi bacak ağrıları da olabilir. Yani, sonuç olarak endometriozis hastalığı, rahmin en iç tabakasını oluşturan endometrium hücrelerinin, rahim dışında bulunması ve bulunduğu dokuda gelişim, çoğalma gösterip hastalık yapmasıdır. Kelime kökü de buradan gelmektedir. –osis kelimesi aşırı artış, anormal gelişim demektir. Endometrium rahim iç zarı tabakası demektir. Endometri-osis hastalığı da kelime kökü olarak da rahmin en iç zarının anormal gelişimi, aşırı artışı anlamına gelmektedir.

Endometrioma (Çikolata Kisti) Nasıl Oluşur?

Endometrioma (çikolata kisti) hastalığı da karın zarında rastgele bulunabilen bu endometriozis hücrelerinin over (yumurtalık) ile teması sonrası, over içerisinde kistik lezyon yapmasına denmektedir.

Endometrioma (Çikolata Kisti) Belirtileri Nelerdir?

Endometrioma (çikolata kisti) hastalığı ile endometriozis hastalığının belirtileri benzerdir.

Kadınlarda en sık ağrılı adet (dismenore), ağrılı cinsel ilişki (disparonia), ağrılı idrar yapma (dizüri), ağrılı büyük abdest yapma (diskezi), kasık ağrısı ve kısırlık yapmaktadır.

Endometriomanın ağrı yapma mekanizması tartışmalıdır. Çünkü endometriomaların izole olarak görülme yani sadece endometrioma (çikolata kisti) olması, eşlik eden diğer endometriozis tiplerinin (periton endometriozisi veya derin infiltratif endometriozis) olmaması daha az rastlanılan bir durumdur. Bu yüzden ağrı nedeniyle endometrioması (çikolata kisti) olan bir hastanın cerrahisi yapılmadan önce o hasta mutlaka çok iyi değerlendirilmeli ve diğer ağrı yapabilecek durumlar tespit edilmeye çalışılmalıdır.

Endometriomaların kesin olarak ağrı yapabileceği 2 durum vardır. İlki ani büyümeye bağlı olarak kist duvarının gerilmesi ve ikincisi kistin rüptürü (patlaması) nedeniyle kist içeriğinin karın içine dökülmesidir.

Endometrioma (Çikolata Kisti) Kısırlık Yapar Mı?

Endometrioma ile kısırlık ilişkisinin daha iyi anlaşılması için bazı oranlar vermek istiyorum. Herhangi bir problemi olmayan sağlıklı çiftlerin %85’i, düzenli cinsel ilişkiyle bir sene içinde gebelik elde ederler. Bu oran endometrioması (çikolata kisti) olan kadında %50’dir. Yani endometrioması olan kadınların yaklaşık %50’si kendiliğinden gebe kalabilmektedir. Gebe kalamayan %50’e ise medikal veya cerrahi tedaviler uygulanarak gebelik şansı arttırılmaya çalışılır.

Endometriomanın (çikolata kisti) nasıl kısırlık yaptığını gösteren net bilgiler elimizde ne yazık ki yok. Ancak nasıl kısırlık yaptığı ile ilgili mantıklı bir çok teoriler vardır. Bunlar;

• Endometriomanın (çikolata kisti) endometriozis ile birlikte bulunmasına bağlı olarak endometriozis hastalığının yaptığı yapışıklıklar, tüpte şişmelere ve tüp ile over arasındaki anatomik ilişkinin bozulmasına neden olur.
• Endometriomanın kendisi muhtemelen endometrioma içerisinde üretilen toksik ajanlara bağlı olarak over (yumurtalık) rezervini azaltabilmekte ve oositlerin (yumurtaların) kalitesini bozabilmektedir.
• Endometriozis hastalığının kendisi sperm hareketlerini bozarak ya da rahmin embryoyu (döllenmiş yumurta) kabülünü bozarak da kısırlık yapabilmektedir.

Endometrioma (Çikolata Kisti) Kanserleşir Mi?

Kadınlarda hayat boyu yumurtalık kanseri görülme ihtimali %1.4 ‘dür. Bu da yaklaşık olarak her 70 kadından birinin yaşamları boyunca yumurtalık kanseri olacağını ifade etmektedir. Bu oran endometrioma (çikolata kisti) olan kadınlarda yaklaşık %2-3 arasındadır. Bu da yaklaşık olarak endometrioması olan 33 ile 50 kadından birinde yumurtalık kanseri görüleceği demektir. Yumurtalık kanseri görülme oranlarına baktığımız zaman gerçekten endometrioma (çikolata kisti) ile yumurtalık kanseri arasında çok yüksek oranda olmasa da artmış bir ilişki olduğunu görüyoruz. Endometrioması olan kadınlarda yumurtalık kanserlerinden berrak hücreli ve endometrioid tipi daha çok görülmektedir. Özellikle menopoz sonrası dönemde endometrioması olan kadınlarda ve içeriğinde kanser şüphesi barındıran endometriomalarda cerrahi tedavi öncelikli olarak düşünülmelidir.

Endometrioma (Çikolata Kisti) Tedavisi Nasıl Yapılır?

Endometrioma (çikolata kisti) tedavisi bireyselleştirilmelidir. Yani, bu hastalığın kadında yaptığı şikayete ve çocuk istemine göre tedavi planlanmalıdır. Bu tedavi planlanırken ağrının şiddeti, kadının yaşı, eşlik eden diğer üreme sistemi hastalıkları, yumurta rezervi gibi konular gözden geçirilir.

Ağrı nedeniyle öncelikle medikal olarak baskılayıcı ajanlar (ilaçlar) tercih edilmektedir. Eğer bu baskılayıcı ajanlar işe yaramazsa o zaman ağrı şikayeti için cerrahi tedavi planlanabilmektedir.

İnfertilite (kısırlık) şikayetiyle başvuran kadınlara ağrı için verilen ilaçlar verilememektedir. Çünkü bu ilaçların çoğu gebe kalmaya da engel olmaktadır. Dolayısıyla yukarıda da belirttiğim üzere tedavi bireysel olarak düşünülmeli ve her kadın için özel olmalıdır.

Özellikle infertilite (kısırlık) şikayeti olan ve endometrioma (çikolata kisti) olan bir kadında gebe kalmayı arttırıcı stratejiler kadının yaşına ve yumurta rezervine göre değişiklik göstermektedir. Yumurta rezervi iyi ve 35 yaşın altındaki kadınlarda cerrahi sonrası kendiliğinden gebelik elde edilebilmektedir. Yumurta rezervi kötü ve 35 yaş üzeri kadınlar için tüp bebek tedavisi daha mantıklı gözükmektedir.

Endometrioma (çikolata kisti) cerrahisi çocuk istemi olan kadınlarda günümüzde oldukça tartışmalı konuların başında gelmektedir. Çünkü bu hastalığın doğası gereği, hastalığın kendisi de over (yumurtalık) rezervini azaltabilmekte ve yapacağımız endometrioma (çikolata kisti) cerrahisi de yumurtalık rezervini azaltabilmektedir. Dolayısıyla yukarıda belirttiğim gibi endometrioma (çikolata kisti) tedavisi bireyselleştirilmeli ve her hastaya özel olmalıdır.

Endometrioması (çikolata kisti) olan kadınlarda medikal (ilaç) tedavi

• Doğum kontrol hapları
• Progestinler
• 3 aylık iğne
• GnRH agonisti (geçici menopoz ilaçları) Aylık veya 3 aylık şeklinde
• GnRH antagonisti

Endometriozisin veya endometriomanın medikal tedavisinde unutulmamalıdır ki verilen tedavilerin hiçbiri mevcut hastalığı kökünden temizleyip atmaz. Mevcut tedaviler, kullanıldıkları sürece etkilidir. Bırakıldıkları zaman hastanın daha önceden sahip olduğu şikayetler geri gelebilir.Ben hastalarıma daha iyi anlamaları için endometriozis hastalığında kullanılan tedavileri, aynı şeker hastalığı veya tansiyon hastalığında kullanılan tedavileri örnek vererek anlatıyorum. Nasıl bahsettiğim hastalıklarda kullanılan tedaviler tansiyonu veya şeker seviyesini kullanıldıkları sürece kontrol altında tutuyorlarsa, hastalığın kendisini tamamen ortadan kaldırmıyorsa, endometriozis hastalığında kullanılan ilaçlar için de benzer durum geçerlidir. Endometriozis hastalığına bağlı şikayetler çoğunlukla menopoz sonrası dönemde tamamıyla ortadan kalkmaktadır. Çünkü menopoz döneminde hastalığın besin kaynağı olan kadınlık hormonu östrojen azalmaktadır.

Robotik/Laparoskopik Endometriozis Cerrahisi

Endometriozis tedavisi mümkündür ve ne kadar erken teşhis edilirse tedavinin bedene vereceği zarar o kadar az olacaktır. Endometriozis eğer erken dönemde teşhis edilirse, ilaçla kontrol altında tutulması mümkün olur. Eğer çikolata kistleri yaygınlaşmışsa ve hasta 35 yaş üzerindeyse, ameliyat tercih edilir. Çikolata kisti ameliyatı açık yöntemle yapılabileceği gibi tercihen kapalı ameliyat yöntemle de yapılabilir.

Endometriozis tedavisi için karar alırken, belli kriterler göz önünde bulundurulur. Ağrının şiddeti, kistin büyüklüğü, hastanın yaşı gibi durumlar değerlendirilir. Genellikle ilk tercih ameliyat olmaz. İlaç tedavisi denenir. İlaç tedavisinde amaç, bu hastalığın görülmediği hamilelik ve menopoz dönemlerini hormonal olarak vücuda taklit ettirmektir. Bu yüzden menopoza sokan iğneler veya doğum kontrol hapları çikolata kisti tedavisi için kullanılan ilaçlar arasındadır. Menopoza sokan iğnenin mi yoksa doğum kontrol hapının mı kullanılacağına hastanın yaşına bakılarak karar verilir. Ağrı kesiciler ise dönemsel olarak ağrıyı azaltmak için kullanılabilir.

Endometriozis ameliyatı ise ilaç tedavisinden sonuç alınamadığında, kist büyük olduğunda ve ağrı çok şiddetli olduğunda ikinci seçenek olarak değerlendirilir

Robotik/Laparoskopik Endometriozis (Çikolata Kisti) ve Adenomiyozis Cerrahisi

Endometriozis üreme çağındaki her 10 kadından 1’ni etkileyen kronik bir hastalıktır. Sıklıkla adet döneminde ağrı, ilişki sırasında ağrı ve kısırlık şikayetlerine neden olur. Endometriozisin cerrahi tedavisi beceri ve deneyim isteyen zor bir süreçtir.

Cerrahi tedavisinde sıklıkla laparoskopi yapılmasına rağmen robotik cerrahinin kullanılmasıyla endometriozis cerrahisi çok daha kısa sürede ve çok daha başarılı bir şekilde yapılmaya başlandı. Endometriozis karın içerisindeki bütün organların birbirine yapışmasına neden olabilir. Bu gibi durumlarda robotik cerrahinin üç boyutlu ve yüksek çözünürlüklü görüntüsü sayesinde yapışıklıklar çok daha net olarak incelenebilir. Yine robotik kolların 540 derece ve 7 yönde hareket etmesi sayesinde yapışıklıklar komplikasyon izlenmeden ayrılabilir.

Endometriozisin en ileri evresi olan ve ‘derin infiltratif endometriozis’ olarak tanımlanan türü karın içerisinde barsakları, üreterleri (böbreklerde idrar torbasına idrarı taşıyan borucuklar) ve idrar torbasını etkiler. Yumurtalıklar veya rahim ile idrar torbası, üreterler ve barsaklar arasında yapışıklıklara neden olur. Bu operasyonlarda robotik cerrahinin 3 boyutlu ve on kat büyütmeye olanak sağlayan görüntüleme sistemi operasyonun en az hata gerçekleşmesini sağlar.

Bu operasyonlara gerek görüldüğünde üroloji ve genel cerrahi uzmanları da dahil olmakta ve operasyon başarılı bir şekilde ekip halinde gerçekleştirilmektedir. Endometriozisin rahim duvarını tutan şekli ‘adenomiyozis’ olarak bilinmektedir. Adenomiyozis düzensiz kanamalar ve şiddetli ağrıya neden olur. Adenomiyozisin sınırları miyomlar gibi net olarak görülememektedir. Robotik cerrahinin üç boyutlu ve 16 kat büyütmeye olanak sağlayan görüntüsü sayesinde adenomiyozis odakları geride bırakılmadan çıkarılabilir. Geriye kalan doku ise robot kollarının rotasyon yeteneği sayesinde defekt bırakılmadan onarılmış olur.

Doç.Dr.Mustafa ULUBAY
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Kadın Hastalıkları için Ankara’da Doç. Dr. Mustafa ULUBAY ile iletişime geçebilirsiniz.